ご予約・お問合せ

  2. ご予約・お問合せ

ご予約・お問合せ・
無料カウンセリング

名前※必須

姓
名

フリガナ※必須

姓
名

年齢※必須

歳

メールアドレス※必須

※確認用にもう一度お願いします

連絡先電話番号※必須

当院への来院歴※必須

相談内容

※切開・縫合を伴う手術（保険・自費診療ともに）は初診当日の施術対応不可

ご希望日時

第1希望

第2希望

第3希望

予定をキャンセルされる場合は必ずご連絡ください。
キャンセル料等のコストが発生することはありませんが、ご連絡のないまま来院いただけなかった場合は次回診察時に再カウンセリングとして2,160円のコストがかかります事をご了承ください。

MENU